Inicialmente o consumidor beneficiário de plano de saúde deve entender qual a modalidade de seu plano para identificar se no caso o aumento respeitou o percentual indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou não, em geral são 03 as modalidades de plano de saúde oferecidos no mercado:
Plano individual ou familiar: Ao contratar o seu plano de saúde diretamente com a operadora que vende planos, ou por intermédio de um corretor autorizado por ela, o seu plano de saúde é do grupo dos planos individuais ou familiares
Plano empresarial: São aqueles que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário. Ou ainda se você for o proprietário da empresa e tiver um contrato com a Operadora através do CNPJ.
Plano coletivo por adesão: São aqueles contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.
Os planos de saúde na modalidade individual ou familiar (contratados a partir de janeiro de 1999), quando reajustados devem seguir o percentual indicado pela ANS, que em maio de 2022 limitou em 15,5% o índice de reajuste para esses contratos, com validade para o período dentre maio de 2022 a abril de 2023.
Já os planos de saúde na modalidade coletivo por adesão ou coletivo empresarial, ao contrário dos planos de saúde na modalidade individual ou familiar não seguem os índices indicados pela ANS, ou seja, nos planos coletivos os reajustes são definidos entre a Operadora do Plano de Saúde e a Administradora, sendo geralmente superior ao indicado pela ANS, sob a justificativa do aumento de despesa sendo o reajuste necessário para a recomposição do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Atualmente no Brasil há 49,1 milhões de beneficiários com plano de saúde, sendo que desses 8 milhões são de contratos da modalidade individual ou familiar, o que representa apenas 16,3% dos consumidores que possuem plano de saúde ativo no país.
Isto é, a grande maioria dos beneficiários de plano de saúde, 83,7% dos contratos estão inseridos na modalidade coletivo por adesão ou coletivo empresarial, sendo que nesse caso as Operadoras não estão obrigadas a seguir o teto estabelecido pela ANS para o reajuste das mensalidades, sendo definidos entre o plano de saúde e a Administradora, que na imensa maioria dos casos aplica índices muito superior aos da ANS.
Esses aumentos ao longo dos anos, vem tornando o pagamento das mensalidades impossível para o consumidor que acaba tendo que deixar de pagar o plano de saúde.
Como saber se o aumento é abusivo?
As Operadoras aplicam índices muito superiores aos da ANS, sob a justificativa do aumento de despesa sendo o reajuste necessário para a recomposição do equilíbrio econômico-financeiro do contrato em razão da sinistralidade, que nada mais é do que o número de procedimentos utilizado pelos beneficiários e o valor pago ao plano de saúde.
O reajuste do valor dos contratos não é prática ilegal, o que não significa que as Operadoras de Plano de Saúde podem aplicar índices que aumentem de forma abusiva as mensalidades, onerando de forma excessiva o consumidor.
Para que o Plano aplique determinado percentual para o reajuste do contrato deve demonstrar o cálculo realizado para se chegar no índice aplicado para o aumento da mensalidade.
Ocorre que, se por um lado nos contratos coletivos são possíveis os reajustes por sinistralidade e financeiro, diante do aumento da utilização ou pelo aumento inesperado dos custos médicos, tudo a fim de reequilibrar a relação contratual, por outro a Operadora deve comprovar efetivamente a necessidade de tais reajustes, sob pena de afronta ao Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, a Operadora de Plano de Saúde deve demonstrar através de cálculos e relatórios a necessidade do reajuste de percentual aplicado nas mensalidades.
O Que Fazer em Casos de Reajustes Abusivos?
O consumidor que sofrer aumento na mensalidade de forma abusiva deve procurar um advogado especialista no assunto para que seja realizada análise das cláusulas contratuais, além de cálculos para constatar qual o percentual dos reajustes.
Para isso o consumidor deve ter em mão o histórico de pagamentos das mensalidades e a cópia do contrato com a operadora. Caso você não tenha uma cópia de seu contrato poderá solicitar uma segunda via junto ao plano de saúde que tem o dever de fornecer o documento.
Se constatada a abusividade do aumento nas mensalidades, o consumidor poderá ingressar com ação judicial revisional para diminuir o valor das parcelas, além de receber de volta as quantias pagas indevidamente nos últimos 03 anos em razão do reajuste aplicado de forma excessiva.
